Лікар анонімно: «Ми створюємо правила, яких ніхто не дотримується, ніхто не контролює — і ми це толеруємо. Це все призводить до зниження якості системи; якби працювала гарно державна служба, ми займалися б більше медичними питаннями, а не тим усім. Можливо, і не треба було б нам тоді розуміння всіх нюансів роботи системи».
Наскільки ви згідні з цією тезою?
Дуже цікаво: «гарна державна служба». Знову хтось щось повинен робити для когось. Так не буває. У відповідь на цю цитату:
Я активний прихильник упровадження лікарського самоврядування.
Оскільки об'єднання і сама професійна спільнота повинні контролювати себе, перевіряти дотримання стандартів. Так працює вся прогресивна медспільнота. Це дозволяє балансувати на рівні експертів, шукати шляхи вирішення проблем, не допускати маніпуляцій у медспільноті, не допускати антимедичних заяв, але може бути в людини звання доцента, професора і так далі.
Плюс до того, що треба якість перевіряти і має бути хтось контролюючий — так, але… не погоджуюся з цією тезою, бо менталітет у нас ще не змінився. Треба, щоб ще пара поколінь минули. У нас треба, щоб був батіг і ми розуміли: якщо ти щось допускаєш неправильне —є покарання. Покарання ще у вигляді інституції, яка перевіряє, трошки зводиться все в правильне русло.
Тобто система в нас більше каральна, ніж заохочувальна?
У нас, напевно, нема каральної системи…
Якщо послухаєте лікарів, вони скажуть, що система зараз каральна.
Кожен перебуває у своїй мильній бульбашці. Якщо в конкретному медзакладі людина попала чи на перевірку Національної служби здоров'я, чи на правоохоронні органи, чи ліцензійна комісія прийшла, то всі думають, що в нас каральна система.
Але якщо подивитися всі юридичні особи, усі місця надання меддопомоги і як часто та що там перевіряють, як карають, то я не сказав би, що в нас каральна система.
Для цього проєкту ми спілкуємося з різними лікарями. Вони не відчувають поваги до себе з боку системи, своєї суб’єктності в системі і вважають (ті, з ким ми спілкувалися), що система їх постійно б’є. Реформа МСЕКів — хочете не хочете, тепер ви фахівці з нової системи ЕКОПФО. Нову систему перевірки ліків багато хто теж сприйняв у мінус. Їхні цитати: «Грошей дали недостатньо, а ходите з перевірками». Системи контролю якості немає, штрафи від НСЗУ за неверифіковані дані…
Ні разу МОЗ, принаймні за останні чотири роки, не претендувало на фінансову автономію закладів охорони здоров’я. Це суб’єктність? Суб’єктність. Менеджер обирається на конкурсі, який має працювати, спілкуватися з лікарями, показувати, що відбувається і чому.
У мене враження, більшість людей вважають, що сидять експерти в НСЗУ, МОЗ і думають: «Давненько ми нічого не придумували, придумаємо верифікацію, або змінимо підходи до амбулаторної допомоги, або по-новому щось будемо кодувати». Це ж не так. Це відповіді на ті маніпуляції, які виловлюють у системі. Є певні речі, коли працює моніторинг. А є речі, які треба системно зробити, щоб унеможливити подальші маніпуляції.
Частенько маніпулює маленький відсоток у системі, але коли ти робиш зміни, вони потрапляють на всіх людей.
І найбільш незадоволеним буде той, хто робить усе правильно, кодує все правильно, він уже навчився, рухається вперед — аж знову зміни системи. Ті, хто маніпулює, зазвичай знову наймають якихось айтішників, щось викручують, а ті, хто працював, починають розбиратися в правилах — і, можливо, потенційно якесь незадоволення є.
Але це роблять не тому, що лікар не суб'єктний чи лікаря або медкоманду не поважають. Це роблять тому, що система вийшла на етап становлення. І як би ми не хотіли, буде незадоволення одне одним якась, поки не вийдемо на плато і зарухаємося вперед.
Я спілкувався з колегами-міністрами з інших країн і тих, котрі вже давно інституційно працюють у нашій системі. Такі самі проблеми. Весь час будуть проблеми. Їх треба вирішувати діалогом. Коли він є…
А він є?
Звичайно.
З ким?
З усіма. Між усіма.
Свобода обирати найкращих керівниками
Лікарка анонімно: «Я відчуваю, що можу впливати, але впливати постфактум, коли рішення вже ухвалене».
Це поширені коментарі. Чому лікарі не відчувають, що діалог є?
От чому кажу, що лікарське самоврядування має бути. Це делегування повноважень виборчим шляхом людині, з якої ви питаєте. Умовно, сімейні лікарі формують палату, визначають людей, які потім представляють їхні інтереси — і потім з них питають.
У нас є різні групи експертів на рівні МОЗ, НСЗУ. Є асоціації, з якими ми працюємо. Постійно проводять конференції, де відбувається дискусія. Ми не можемо проспілкуватися з кожним. У нас є різні експерти — хтось із комунальних, ФОП, ТОВ, сільської, міської місцевості, щоб чути, як наша ініціатива буде впроваджена. Часто ініціатива іде від експертів, упроваджується, не приймається багатьма лікарями, а винними роблять керівників і управлінців. Ну нічого. Це робота. Головне, щоб це було в інтересах пацієнтів.
Коли ми говоримо про лікарське самоврядування — його ж іще немає. Той законопроєкт, який був…
Який є! Який готується до другого читання, якого ніхто не похоронив.
Я хотіла б, щоб його поховали.
Просто в ньому треба розібратися. Це суб’єктивна думка, зроблена певною ГО, просуваючи іншу ідеологію у прикінцевих положеннях.
Там же питання в прозорості вибору тих, хто буде керувати.
Прозорі вибори. Чітко прописано. Чи готові ті, хто сьогодні не задоволений, умовно, очільниками асоціацій, запропонувати альтернативу? Ні.
Чому? Немає діалогу?
Ні. Вони не об'єднуються.
У нас є маленькі зародки того, що вже розвивається, багато організацій з\'являється, і вони ще не набули масштабності. Вони бояться, що якщо почнуться вибори, потенційно люди голосуватимуть за старим звичаєм за тих, хто має статус академіка, професора і так далі, а ми, хто хоче змін, запроваджує щось нове, не зможемо застрибнути в цей потяг. Це погана ідеологія, бо ми хочемо зробити ідеальне і не дозволяємо запустити хороше.
Коли воно не запускається, ми весь час відстаємо, втрачаємо час.
Лікарське самоврядування, яке могло б піти вже зараз і модернізуватися, стоїть.
Ми ще хочемо під лікарське самоврядування… підняти питання індивідуального ліцензування. Ми за нього. Готові дискутувати, але це паралельні процеси, треба розвести ці пункти і рухатися вперед. Ми не зупинилися. Зараз є дві розбіжності з однією фракцією щодо законопроєкту, якщо знайдемо компроміс, буду просити депутатів ще раз поспілкуватися, щоб потрапив у порядок денний.
Там же нюанс, зокрема, у тому, що, аби медики відчули свободу вибору, мають розуміти, що конкурси на керівників відділень, головних лікарів і так далі — чесні. Зараз цього немає. Прозорих конкурсів немає.
Чому немає?
А де є?
Черкаська обласна клінічна лікарня, Тернопільська дитяча лікарня. Ми зараз змінили конкурси, і на обласні надкластерні лікарні навіть представник МОЗ виїжджає. Конкурси є. Є можливість призначати без конкурсу, але власник приймає рішення, як він рухається, чи призначає, чи конкурс.
Якщо лікарі бачать, що в їхньому відділенні завідувачі сидять по 20 років, ніяких конкурсів там немає, директор лікарні поставлений місцевою владою не за фаховими навичками, хіба вони повірять, що можна чесно проголосувати і їх не нагнуть?
В Індексі здоров'я розділ 6 — сприйняття людьми того, що відбувається в системі. До 70 % людей…
2/3 вважають, що ви відповідаєте.
Ви знаєте. За все, що трапляється в лікарні, міністр повинен бути відповідальним. От про фінансову автономію, децентралізацію і все інше. От ви питаєте про менеджера на місці. Що треба від міністра?
Наприклад, можна зробити обов’язковими конкурси навіть зараз.
Ок. Зараз запустили портал вакансій, змінили конкурси, прописали нові процедури, бо є ціла антикорупційна стратегія. У суспільстві було опитування: щоб влаштуватися на роботу в лікарню, треба було заплатити кошти. Тому ми запустили. Чи треба на заввідділення? Потенційно так. Чи варто весь час змінювати? Можна подискутувати.
Я про культуру свободи. Щоб лікарі відчули, що можуть впливати, мають відчувати себе вільними людьми.
Я трішки не погоджуюся. Коли ми говоримо про вплив, усі хочуть впливати на того, кого призначать і куди призначать. Лікарське самоврядування — це показувати правильний рух уперед і показувати, хто не рухається так, як повинно бути, хто призначає антибіотики при ГРВІ.
Умовно, два сімейні лікарі в одному кабінеті. Один призначає антибіотики при ГРВІ, інший ні. І що? Далі треба держслужба, яка має прийти в той кабінет і запустити. І ми це робимо — на національному рівні починаємо шукати аномалії, хто виписує і як виписує.
Лікарське самоврядування — це про проблеми, які виникають, і хто експерт, хто може подивитися і оцінити. Саме лікарі про лікарів мають говорити. Отак (клац!) після ухвалення закону все не запрацює. Зміниться певна парадигма мислення, і будуть розуміти, що це не захист медичного халата, що не можна про колегу сказати погане. Це якраз про захист усієї медспільноти: є проблема — ми маємо її проговорити. Маємо бути впевнені, що якщо ти стоїш поруч у кабінеті чи операційній, робимо правильні речі для пацієнта.
Чи є право на лікарську помилку? Так.
Законодавчо її немає.
Так, але крок за кроком. Маємо її визнати.
Ви сказали про лікарське ліцензування, яке може йти паралельно із законопроєктом. Давно чую від лікарів, щоб лікар відповідав за свою роботу особистою ліцензією. Коли в лікарів будуть індивідуальні ліцензії, які можна буде забрати, якщо лікар зробив шкоду для пацієнта не через помилку, а через інші речі?
У мене питань нема, ми готові запускати найближчим часом, але судді хто? Лікарське самоврядування та ліцензування мали б запуститися паралельними процесами, але не в одному документі.
Ми зараз вносимо зміни в умови ліцензування. Наприклад, якщо травматологи допустили порушення, що передбачає забрати ліцензію, щоб не страждала вся багатопрофільна лікарня. Бо забираєш ліцензію на медпрактику повністю на все: закривається терапія, поліклініка і так далі. Тому зараз будемо забирати за клінічними дисциплінами. Індивідуальна ліцензія — треба вибрати якусь модель. У Польщі, наприклад, якщо ти медзаклад певної спеціальності, є базовий штат, то, наприклад, хірург, акушер-гінеколог, травматолог і так далі можуть мати індивідуальну ліцензію і надавати на твоїй базі послуги. Ми готові так рухатися: моделювали, дискутували з юристами.
До речі, про юридичні нюанси. Партнером проєкту є благодійний фонд «Здорові рішення», у них є правова експертиза. І мене колись здивували їхні пояснення, що наше законодавство не має визначення понять «лікар» і «лікарська діяльність» і як цей нюанс впливає на різні процеси. А чому ми цього досі не зробили?
Немає запиту.
Чийого?
У нас юридичної колізії не виникало. Не було визначення «медична діяльність». Рахункова палата перевіряла правильне нарахування оподаткування, тому що медпрактика менше оподатковується, ніж інша діяльність. В основах законодавства неоднозначно це трактували, тому готовий законопроєкт, погоджений з усіма центральними органами виконавчої влади, подаємо найближчим часом на Раду. Щодо цих понять у нас колізій не було, можливо, десь були, але не на рівні міністра.
Ок, відкладу це поки вбік, бо для пацієнтів це нюанси.
Гроші в медсистемі: на все вистачає?
Коли говоримо про гідність пацієнта і лікаря в системі, багато лікарів мали схожі коментарі. Андрій Гардашніков, лікар-онколог.
«Популізм. Оце системно найболючіша історія. Ці лікарі вам зобов\'язані, КТ безкоштовно, МРТ безкоштовно, усі дослідження безкоштовно, безліміт. Національна служба здоров\'я спілкується з лікарями і каже: «Не розраховуйте на те, що буде безлімітно, що на все вистачить грошей, грошей ось така сума на всю країну на рік». Коли НСЗУ спілкується з населенням, каже, що вони зобов\'язані вам це зробити безкоштовно. Якщо ми кажемо про необмежений обсяг необмеженим людям цього безкоштовно, тоді в наших договорах має бути вказано необмежене фінансування. А не лімітована сума».
Говоримо загалом чи на конкретних кейсах?
Давайте на конкретних.
За три роки держава закупила і поставила 242 комп'ютерні томографи для кластерних і надкластерних медзакладів, щоб нівелювати питання доступності до діагностичних послуг. Чи були лікарні, які не хотіли приймати томограф? Так. «У нас є приватний, ми з ним гарно працюємо, нам не потрібно».
ОК. Після чого що починається? «Ми отримали КТ, але держава нам не покриває якусь послугу, контраст. У нас черга на рік уперед». Харківський випадок: у березні цього року записували на січень 2026 року. Тиждень тому без попередження, хіба голови ОВА, кажу: проїдьмося і подивімося, які черги і хто що робить на КТ. І ми проїхалися. Заїхали в Харківський онкоцентр. 10:30 — КТ закрита. Ми бачимо, що вони звітують про кількість у НСЗУ, і бачимо неорганізований процес.
Робити по шість досліджень на КТ в онкоцентрі, де є питання діагностики і контролю лікування, — просто треба прибирати менеджера.
«Нема спеціалістів». Набираю ректора медуніверситету: «До вас за рік на кафедру хоч хтось звертався, щоб перестрахували?» — «Ні». І так скрізь. «КТ з контрастом не покривається». Якщо глянемо розрахунки собівартості послуги, то те, що оплачує НСЗУ, на 100 % покривається тарифом.
Так по всіх послугах?
Не по всіх послугах, якщо говоримо про собівартість. Бо я не хочу, щоб мене неправильно зрозуміли, що система охорони здоров'я профінансована на 100 %. Бо це не так. Навіть не виконується норма закону про державні фінансові гарантії, немає 5 % ВВП. На це є об'єктивні причини — ми у стані війни, більшість коштів даємо на Сили безпеки й оборони.
Усе, що ми маємо в системі охорони здоров'я, — кошти, залучені від наших партнерів – урядів інших країн, МВФ, щоб фінансувати програму медгарантій. Певні проблеми є, але часто, коли починаємо дискусії, лікарі кажуть: «Дивіться, собівартість послуги отака, і в нас ви платите 80 000 грн, а воно коштує 110 000». Але вони ніколи не кажуть, коли є певні послуги, що в нас 40 000 грн, а вони надали за собівартістю 20 000 грн. 20 000 грн вони ж не хочуть повертати. Коли приходиш в онкологію, там на залишках у лікарнях два-три місячні фонди оплати праці.
То тариф поганий, якщо накопичуються кошти на рахунках? Якщо взяти середню температуру по палаті, то є кошти на рахунках.
Тому не можна казати, що НСЗУ когось з кимось травлять. От були дискусії з кардіологами. Ми сіли, прописуємо чітко маршрути і переглядаємо тарифи.
Коли кажуть: ви не покриваєте всю послугу, пацієнт повинен був щось оплатити — відповідаю: «ОК, тоді покажіть, скільки коштів вам прийшло від НСЗУ і скільки від пацієнтів, щоб я з цим пішов до Мінфіну і до бюджетного комітету, показав, що з нашого фінансування оплачено з ПМГ 70 %, 30 % оплатив пацієнт на рахунки лікарні». Ну не можна просто казати людині: «Маєш піти і купити».
Типова була картина з ендопротезуванням колінного і кульшового суглоба. Держава закуповує, НСЗУ оплачує, люди чомусь ідуть і купують ендопротези, яких не ставлять на баланс і не обліковують. Зібрали травматологів, показали, що не може так бути. Подискутували, в чому проблема. Зробили по-іншому закупки, закупили інструменти, визначили заклади, де безкоштовно будуть, зробили електронний лист очікування.
Людина відмовляється від закупленого державою — має бути процедура. Ви як лікарня купіть іншого виробника — і людина має оплатити в касу. Зібрали знову травматологів. Запустили знову цей процес. Що роблять? У суд подала на МОЗ одна лікарня Києва, що не можна регулювати їхню роботу.
Не можна, щоб їм платили в касу?
Так. Їм було цікаво працювати так, як вони працювали. Так теж не можна.
Якщо система недофінансована, можливо, варто на рівні держави, МОЗу або скорочувати кількість послуг, бо бюджет отакий і ми більше не вивеземо…
Держава ухвалює ПМГ. 2017 рік, коли приймали закон, ПМГ мала визначити виключно перелік гарантій. Депутати не захотіли і прописали, що з ПМГ покривають…
Усе.
Так, зі зрозумілих причин. Що ми зараз зробили? Сказали, що коли контрактуєшся з НСЗУ, подаєшся на пакет — і розраховується за кількістю послуг, які ти надавав минулого року. Десь 60 % цих послуг — за послугами минулого року. Ти ж їх надавав безкоштовно, бо звітував, бо в тебе немає надходжень на спецрахунок від платних послуг. Друге — інші послуги за пріоритетами. Ми закриваємо стільки інсультів, скільки ти пролікував за тим тарифом, який є, і це вже питання міністра або знайти додаткові кошти, або перепрофілювати систему.
Коли кажемо: «А на ліки не вистачає», а на рахунках лікарні є кошти — так не може бути.
Коли запустили моніторингові перевірки, за перший квартал 2025 року до 9 млрд госпітальні закупівлі виросли, у минулому по 9 млрд було за рік, тобто і ресурс знаходиться.
Приймаю ці аргументи. Виходить, що МОЗ усе робить правильно, НСЗУ теж, лікарі кричать (це вже відчай), що не вистачає… То в чому проблема?
Треба обліковувати те, чого не вистачає. Ми теж за те, що потенційно може не вистачати. Але щоб робити перерахунки, залучення, треба обліковувати. Юрособа, лікарня не приватний бізнес — «що хочу, те роблю». Нема, не вистачає — обліковуйте.
Наша задача — бачити цей баланс, щоб розуміти, як що пріоритизувати, перезакривати, де потенційно можуть бути неправильні розрахунки. Оце діалог. А коли виходимо: «Кажуть, контракт усе не покриває, роблю КТ». Скільки робиш? Кажу, мінімум 20 можна робити, розуміючи, що 4–5 з контрастом, онко, яка потребує більшого описування, до якого залучають лікаря-лаборанта, починається: «О, ти міністр, ти там знаєш». А в приватній клініці 30–50 — це окупна модель приватного бізнесу. Якщо менше — летить бізнес. А в держструктурі 6 КТ, закрили томограф і пішли. «Знову щось не так працює». Треба дивитися всім разом — і менеджерам, і МОЗу, і НСЗУ, і лікарям. Задача моя була нашим медуніверситетам…
Якщо глянути, де повчитися цього менеджменту — також небагато є. І ми часто беремо досвід інших країн і пробуємо впроваджувати. Мені хочеться, щоб було хоча б 50 на 50, щоб досвід наших лікарень теж був на цих курсах, бо успішних кейсів у нашій країні велика кількість. Які в системі працюють, платять зарплату, дають безкоштовну меддопомогу. У кожному регіоні знаходимо лікарні, які в нормальному менеджменті забезпечують пацієнта послугою.
Маленька лікарня, Зіньків Полтавської області. Хлопець-хірург приїхав з Полтави і два роки там керівником. Ніхто в тій лікарні не купує ліків. Він не женеться за інсультами, за іншим. Він забезпечив ту хірургію, яку можуть надати, терапію та інші речі. Його почали поважати, ще почали ремонти… Будемо видьоргувати цього лікаря вже далі. Так само було з Красьохою у Вознесенську. Організовано процес, усе працює, менеджер уже іншого рівня.
І вже зараз у Львові.
Так, уже в тій лікарні зовсім усе по-іншому пішло. Якби це була системна помилка на рівні ПМГ, МОЗ, НСЗУ і бюджету, то не працювало б скрізь. Я не перекладаю все на іншу сторону, і з нашої є помилки. Тому зміни до ПМГ, до вимог постійно роблять. Але це діалог і треба говорити, а не почули критику — усе. Ви не розумієте, скільки критики летить і за що я відповідаю. Але ж я не плачуся.
Співпраця МОЗу з місцевою владою
Як зараз МОЗ взаємодіє з тим, що відбувається на місцях? До медреформи була інша структура медицини, була вертикаль, коли МОЗ через департаменти охорони здоров'я спускало…
Субвенцію тільки.
Я до того, що це була повністю керована система. МОЗ — бог, який усе спускає на рівень, зокрема, районних лікарень. Зараз власниками медзакладів є органи місцевого самоврядування, не ви чи будь-хто інший. Саме в діалозі і дискусіях з ними система має рухатись. Цей діалог відбувається? Вони відбивають, що мають робити зі своїми закладами?
Звичайно, відбивають. У 2023 році ми запустили госпітальну мережу, щоб визначити роль і місце кожного закладу в госпітальному закладі, щоб в обмеженому ресурсі на матеріально-технічну базу підставити плече місцевим органам самоврядування і покращувати її. Бо глобально реформа сказала: «Ви власник, ви робите МТБ, МОЗ розробляє ПМГ, НСЗУ її фінансує». Ми фінансували тільки послугу. Але це не спрацювало. Бо є фінансово неспроможні громади, є воєнний стан, була пандемія ковіду. Ми допомагаємо, вирішуючи глобальні проблеми. Не було КТ? Закупили. Не було МРТ? Поставили. Не було лінійних прискорювачів? Купляли. Це все дороговартісне обладнання, яке вже працює на користь людям.
А воно справді працює як має? Я чула різне від лікарів: ОК, поставили томограф, а він не працює на свою потужність, наприклад.
Чи можемо ми просто отак (клац!) усе вирішити? Ні.
Я до того, що купівля томографа не змінить ситуацію, якщо не підключаться інші складники.
Так, але дивіться. Коли ще в.о. голови НСЗУ був Андрій Віленський, він прийшов і сказав: у нас проблема з інсультами. Ми продивилися маршрути екстренки. Кожен другий віз у лікарню не за контрактом, а в найближчу. Подивилися, що з діагностикою: промапували кількість інсультних центрів і томографів. Привозили людину — якщо в тебе пакет був, а не було томографа, ти не міг визначити тип інсульту і спланувати тактику лікування. Як лікували?
Побачили картинку. Паралельно зробили, куди везти інфаркти і де можна зробити стентування / шунтування. І якщо порівняти картинки 2022 і 2025 років — я цим пишаюся.
Територіальну доступність ми вирішили. 90 %+ пацієнтів везуть у ту лікарню, де можуть надати послуги, які повинні. Чи можуть чогось не надати? Можуть. Але для цього ми, коли забезпечили томографами, почали контролювати наявність тромболітиків, зробили нові стандарти, запустили моніторинги саме МОЗу. Визначили групу ризику, де бачимо аномальні показинки лікування чи смертності, і група експертів приїжджає, перелопачує історії хвороб, побачили проблеми, дали три місяці на виправлення. Приїхали знов. Більшість відмовляється від пакету на інсульти. Кажуть: «Ми не витягуємо». Оце комплексно все працює.
Над інфарктами й інсультами МОЗ і НСЗУ працюють уже кілька років. Результат є, і це класно. Але система складається не тільки з інфарктів та інсультів.
Так. Я навів приклад. Коли ми робили госпітальне планування, ми ж не просто взяли і точки проставили. Голови громад, обласна адміністрація, обласна рада, керівники лікарень приїжджали в МОЗ захищатися. Було просто? Ні. Кожен голова громади відстоював свою позицію, ми його переконували, чому там не працює, пояснювали, що таке фінансова спроможність лікарні, пояснювали, що краща якість буде. Находили компроміс. Не скрізь. У деяких громадах робили паралельні процеси, поставили індикатори, яких люди повинні досягнути за два роки, щоб була кластерна чи ні. Володимир-Волинський, Новоград-Волинський, там іде конкуренція, де ми відслідковуємо.
Хто виживе?
Ні, вони виживуть усі, просто хто статус матиме і, коли ми будемо щось давати, у яку лікарню маємо дати. Якщо громада забезпечує — нема проблем, це рішення громади. Зараз, коли їжджу в регіони, постійно збираюся з головами громад. Наталія Гусак узагалі прицільно робила турне по громадах. Розсилає їм аналітику по закладах, щоб вони бачили не тільки від керівника, що в нього відбувається, що НСЗУ погане, але й від НСЗУ бачили, де прогалини, що треба виправляти.
Зазвичай чую від лікарів на місцях, особливо від медуправлінців, що їхні органи місцевого самоврядування не дуже розуміють, що мають робити. І для них комуналку оплатили, лікарня стоїть, не закрилася — на цьому вони свою роль закривають.
На жаль, є такі керівники. Є прогресивні, які живуть лікарнею. А є де ще гірше за те, що ви сказали: скористалися нагодою і поставили на керівника людину, далеку від медичної допомоги. І потім уся система може ламатися.
Як впливати на це? Не знаю. На початку воєнного стану звертався до народних депутатів дати право міністру ініціювати звільнення керівника закладу, якщо бачимо прогалини.
Не була підтримана ідея, але зараз дозволили хоча б робити звернення, яке обов'язкове для розгляду на сесії місцевої ради впродовж 30 днів.
У нас немає самоврядування, немає свободи лікаря. При цьому МОЗ тільки починає контролювати якість. Ваш уже ексзаступник Сергій Добров був головним у МОЗі з якості меддопомоги. Він визнавав, що в контролі якості лікування — діра. Перше питання: чому пішов Сергій? І друге: якого розміру ця діра?
Сергій — це питання діалогу, завжди буде оновлюватись команда, щоб був рух уперед. Є питання в нього до мене, у мене до нього. Є порозуміння, пішли рухатися…
З чим він не впорався?
Ми в команді повинні вирішувати питання командно, не хочу про це говорити.
Ключова задача, що ми для якості робимо: потрібні системні зміни, і є запит від лікарів і людей, що треба проконтролювати якість.
У нас система клініко-експертних комісій, але все рівно опитування показують, що не завжди вона працює або відповідає очікуванням.
Скажу чіткіше. Самі лікарі кажуть, що КЕКи майже ніколи не працюють, тому що лікар лікаря завжди захистить.
Отож. Але в нас є національний рівень КЕКу, ми його перезавантажили, і були доволі цікаві кейси розглядів.
Є одна державна установа, яка опікувалася одним напрямком. Хочемо її переформатувати на установу контролю якості меддопомоги.
Потенційно ми хочемо і медосвіти, але ще не замахуємося на це. Хочемо зробити тут адміністрацію з медиків, професіоналів, вони будуть займатися адміністративними речами, а їхній бюджет дозволятиме контрактувати відповідних експертів.
Пулом потенційно хочемо на конкурсному етапі відібрати, але залучати тільки тоді, коли потрібно Щось розглянути. Бо не можна мати установу, в якій будуть експерти з акушерства-гінекології, перинатальної допомоги, хірургії, нейрохірургії і так далі.
Простіше, наприклад, на травень визначаємо ключовою таку-то тематику, контрактуємо експертів, вони виїжджають і дивляться по закладах, які в нас у моніторингу, що відбувається з якістю допомоги.
Коли це має бути?
Упродовж цього року зробимо.
Окей, кабінет пацієнта запрацює?
Запрацює вже ось-ось. Колись я сказав, що чарівний пендель вирішує багато. В IT-системах не може. Це процеси, які вони так роблять і все. Зробимо.
Я ще про IT запитаю, бо це важливо. Від декотрих лікарів чула (не можу озвучувати бренди, ми одразу програємо всі суди), багато лікарів розповідали про те, що є медичні інформаційні системи (сервіси на кшталт Helsi, які вносять наші дані про візити, щеплення і так далі), які роблять махінації з даними, щоб отримувати більше коштів від держави. Що це відбувається системно, що деякі МіСи виходили напряму до медзакладів з тим, що ми вам за додаткову оплату будемо дані ганяти по системі, а за цими цифрами будете отримувати більше коштів. Чи знає про це МОЗ?
Знаю. Тут питання не з махінаціями даних, а з програмним продуктом, який під час кодування підсвічує, який код краще ввести, щоб потім НСЗУ оплатила більше грошей. Жодна система сама не маніпулює, якщо лікар не захоче ввести код, який запропонувала система.
Якщо діагноз був один і ти його вводиш, а тобі підсвічує, що оцей дасть там більше коштів, ти його вводиш, — це ж не система тобі його ввела, так?
Чому ми змінюємо постійно певні правила? Щоб унеможливити якісь системні речі, коли запрограмували і починають рухатися вперед, нарощуючи той чи інший вид послуг. Аномалії завжди висвічуються. По них розпочинаються процеси, штрафні санкції, політичні потім процеси.
«НСЗУ забрала 9 млн, лікарня — банкрут, що нам робити?» Я до них приходжу: «Ну, коли ви це робили, не думали про те, що можуть оштрафувати?». Хто винен? Знову Гусак і Ляшко, а не ті, хто допустив ці порушення.
Що буде далі з такими МІСами?
Я вже збирав декількох учасників ринку подивитися, чи воно підтверджується. Найближчим часом буде нарада, тому що МІСи підписували меморандум про те, як вони працюють. Треба прибирати всі спекуляції, які можуть виникати або стимулювати до необґрунтованого кодування.
Упродовж цієї розмови ми говоримо про те, що доводиться реагувати на виклики, які з'являються постійно. Так завжди буде, але яке стратегічне бачення? Багато лікарів, особливо ті, хто вже будує команди, кажуть, що їм дуже бракує системного бачення, куди ми рухаємося. Тобто бути впевненим у тому, що, умовно кажучи, якщо я налаштую цю систему, чесно в ній працюю, вона буде і через рік працювати, і через два, можу видихнути і зайнятися чимось цікавішим, аніж адміністративна або інша технічна, немедична робота. Заради пацієнтів, зрештою, бо ж це про пацієнтів.
Стратегія розвитку системи охорони здоров'я затверджена до 2030 року (це про стратегічні документи), яка вже виконується, бо для нас це живий документ. На сайті МОЗу можна відслідковувати.
Щодо того, як Програма медичних гарантій повинна розвиватися. У мене чітка позиція: вимоги до пакетів повинні затверджуватися за рік до набрання чинності. Будемо реалізовувати.
Коли лікарня готується стратегічно, повинна розуміти: ось є вимоги, є рік на підготовку чи кадрів, яких можна перенавчити, чи додаткової закупівлі обладнання залежно від того, на що лікарня претендує.
Бо в нас частенько було таке, що програму ми затверджуємо після бюджету. Затвердили вимоги — вимоги змінилися. Знову експерти написали нам — і починається проблема з контрактуванням, кіпіш, його треба прибирати. І тут стратегічно зі мною погоджується і Національна служба здоров'я, думаю, це ми врегулюємо.
По інших стратегіях у мене ключове завдання, де я переорієнтувався на первинку і на екстренку, бо це лікарі, які фінансуються через капітаційну ставку.
Капітаційна ставка — це сума коштів за лікування за рік на одного пацієнта, яку платить держава за нас. Ну і екстренка, відповідно, має теж свою формулу.
Така ж сама, на кожного мешканця, який проживає в області. Отримує суму, яка потім приходить у центр екстреної медичної допомоги. Ми розуміємо, що нам потрібно переглянути капітаційну ставку для збільшення зарплати і сімейних лікарів, і працівників екстренки. Тому це пріоритет 2025 року, щоб на 2026 рік точно це зробити.
По сімейних лікарях уже змодельовано, по екстренці домодельовуємо.
Один керівник екстренки, коли я з ним спілкувалася, назвав фантастичну цифру, що, здається, поза 90 % усієї суми, яку вони отримують, він зміг скерувати на зарплати, настільки оптимізував процеси. Я була приємно вражена. Це така маленька деталь до того, наскільки може бути ефективним управління на місцях.
Сімейні лікарі, здається, зараз відчувають найбільше болі, відчувають, що система від них хоче дуже багато немедичної роботи, а вони хотіли б працювати з пацієнтами. Вони не розуміють, чому перевірка пацієнтів за податковими номерами, чи зараз почалися свідоцтва про народження, чому це має робити сімейний лікар, чому це не можна було перескерувати на системному рівні? На ЦНАПи, на верифікацію через Дію, на якісь інші продукти, аби в лікарів не забирати час і, відповідно, гроші. Адже якщо їм не вдається перевірити свого пацієнта і система не зробить стик, вони ж будуть отримувати за таких людей нуль.
Отут сиділи дві сімейні лікарки, вони відверто кажуть: ми боїмося 1 липня. Бо тоді має бути нуль за всіх дітей, яких система не звірить.
Верифікація ж іде по системах. Усі реєстри з усіма реєстрами обмінюються. Ми бачили: якщо один реєстр з іншим показав, що є проблема, треба провести верифікацію. Тому верифікація запущена. На початках декларації підписували тільки за номером телефону. Номери телефону позмінювались, немає ніяких кодів, особа не ідентифікована. Цей процес треба було робити впродовж п'яти років. Не робили.
Зараз бачимо накопичення певних осіб, за яких ми платимо за декларацією, але потенційно їх може не бути в Україні з різних причин.
Моя ключова задача зараз — підняти капітаційну ставку, платити більше сімейним лікарям, але за тих, кого вони дійсно обслуговують. Тому там важко це вирішити.
Сімейна лікарка мені розповідала, що в них є літня жінка, лежача, у неї проблеми з документами, вона не піде сама в ЦНАП вирішувати їх. Медики пробували різними шляхами — не вдається. Держава весь цей час платить за цю жінку нуль, але ці сімейні лікарі виїжджають до неї додому, роблять усі обстеження, електрокардіограму, аналізи і так далі, отримуючи за це нуль. Звичайно, їх це демотивує. Коли ми, з одного боку, говоримо про підвищення зарплати, а з іншого, штрафи за те, що вони вважають не своєю провиною, буде великий рівень обурення.
Пару тижнів тому ми збирали близько 20 сімейних лікарів, показали те, що бачимо в системі. І коли люди, які потенційно можуть бути обурені через оцей випадок, бачать цифри системи, у них питання, чому ми це запускаємо, нівелюється. Треба навести лад.
Якщо ми ставимо собі ціль підняти зарплату, покращити якість, збільшити капітаційну ставку, то повинні пройти верифікацію. Важко, але спокійно. Бо за цим прийде зовсім інше благо, до якого треба дійти.
Яке прийде благо?
Збільшення капітаційної ставки і зарплати. Середня кількість декларацій на одного сімейного лікаря з 27 000 — 1300 за нормативної 1800. Тільки 20 % сімейних лікарів мають навантаження понаднормове — 1800+.
Я мала проблему: не могла собі знайти сімейного лікаря в Києві, обдзвонила шість чи сім амбулаторій, де дашборд НСЗУ мені показував, що купа лікарів має купу місць. Не підписує ніхто з лікарів, не підписує ніхто з лікарів, не підписує ніхто з лікарів. І з одного боку, ми говоримо про доступ і що лікар ніби має ці місця, з іншого боку, можливо, ці лікарі працюють на пів ставки чи 0,25. Не набирають більше. Зрештою, у п'ятій чи шостій амбулаторії нам сказали, що є одна лікарка, з якою можна підписати декларацію.
Якби Київ вніс у портал вакансії сімейних лікарів, як думаєте, скільки часу вона протрималась би у вакансії? Небагато.
Тут сиділа заступниця керівника центру сімейної медицини, і вона каже, що, наприклад, двоє лікарів ідуть, їхніх пацієнтів треба на когось скерувати. У них приходили інтерни як на базу стажування — і жоден не захотів лишатися в сімейній медицині.
Чому?
Вони не бачать тут сенсу і розвитку.
Чому? Мені частенько закидають, із сімейних лікарів повтікають усі. Ми підняли статистику: у нас плато — 27 000 сімейних лікарів останні чотири роки. Хтось звільняється, хтось працевлаштовується, але в середньому плато. Розуміючи, що в нас ще 8 млн людей, 5 млн точно, вимушено залишили країну. Тобто ми бачимо, що кількість лікарів однакова.
Ми бачимо, що вже десь 50 на 50 за кількостями комунальні заклади — ТОВ і ФОП.
Якби все так було погано в системі і тарифи були б погані, усе не працювало б, зростала б кількість приватних надавачів?
Вона росте ж не всюди.
Усюди. По всій країні росте. Вона не росте по сільській місцевості, по інших речах. Оце те, що ви можете мене запитати, що я там буду робити. У Києві з чотиримільярдним бюджетом додаткового фінансування на охорону здоров'я, при тому що відкриваються ФОПи, які крутяться, ми можемо мотивувати людей приходити працювати сімейними лікарями. Елементарно. Просто треба цим питанням зайнятися.
Для мене питання доступності медичної допомоги для сільського населення. Тому є кроки, які ми запропонували. Спочатку вели сільський коефіцієнт. Маємо пів року аналіз — бачимо, що в нас багато тих, хто обслуговує людей, які проживають у сільських місцевостях, мають місце провадження в райцентрах і на них цей коефіцієнт не поширюється. З чернігівськими громадами сіли, подискутували, подивились — будемо робити зміни, щоб це вирішити. Далі: ідеш в інтернатуру в сільську місцевість — ми доплачуємо 200 тисяч. Хочеш житло — вибираєш, через ДОЗ подаєте до нас. Ми бачимо, що так, це в сільській місцевості житло, передаємо гроші цьому закладу. Він купує житло. Житло на балансі. Якщо людина більш ніж 10 років відпрацювала, має право претендувати на приватизацію цього житла. Розуміємо, як ми рухаємося у віддалені населені пункти. Закатати рукави і допомогти меру організувати цю допомогу? І це ми можемо. Але чи це функція міністерства?
Говоримо про систему. Поясніть за п'ять хвилин, куди ми стратегічно рухаємося і що має бути? Є рух і біль багатьох людей, коли скорочуються неспроможні лікарні, відділення в них і так далі. Люди не розуміють, що їх чекає. Я бачила різні документи, наприклад, що ми концентруємо високотехнологічні послуги в якнайменшій кількості лікарень, але там у разі чого будуть обладнання, люди, ліки і так далі. А в громади ми, наприклад, спускаємо щось інше, і люди не мають боятися, якщо райлікарня, яка, наприклад, не може хірургію потягнути більше з різних причин… Люди бояться, що її закриють. Що їм казати?
Ми говоримо про якість чи… поставимо три крапочки. Була дискусія з пологами. Закриваються пологові відділення. Немає 150 пологів на рік, НСЗУ не контрактує. Це завжди сприймається погано. Але наша задача — до нуля звести малюкову і материнську смертність. Це ключові речі. Там, де більше пологів, там краща якість надання меддопомоги. Так само і з хірургією. Якщо там немає хірурга, вона не розвивається, її там і не повинно бути. Повинен бути маршрут пацієнта, де хірургія має бути. Але це не значить, що ми повинні скрізь позакривати хірургію і приїжджати тільки в Київ чи Львів, так теж не працює система. Ми не спішимо закривати.
Якщо велике місто має п'ять лікарень, вони задубльовують послуги і скрізь не вистачає спеціалістів. То не простіше об'єднатися в одну юридичну особу, перепрофілювати ці лікарні? Зведіть усі хірургічні бригади в одну, зробіть тут хірургічне відділення, там терапевтичне… І буде і пулінг коштів, і раціональне використання ресурсу. І подальший план розвитку. Деякі міста це поробили, маємо позитивні речі. Коли кум, брат, сват хоче, бо треба зберегти, або якісь фракції політичні — це вже не про раціоналізм, а про політичну доцільність.
Коли ми говоримо про те, що в нас скорочується кількість людей, — у нас повномасштабна війна, ще частина медиків постійно йде у військо. Як ви синхронізуєтеся із системою військової медицини? У лікарів величезний запит на розуміння прозорості системи, коли, як і куди їх можуть мобілізувати. Військові медики кажуть, що нам бракує лікарів, а ви зробили стовідсоткове бронювання. Є механізм розбронювання, але в лікарів з'явилося багато коментарів про «ОК, ви розв'язали руки місцевим феодалам, які тепер без прозорої системи можуть використовувати мобілізацію як покарання». Чи буде в нас прозоре розуміння бронювання/розбронювання, за критеріями, за чергою, можливо, нарешті ми дійдемо до механізму ротації, коли, наприклад, якийсь лікар-хірург, умовно, поїде зі своєї лікарні на рік чи на два, відпрацює у війську, повернеться в цивільний заклад, а його замінить хтось інший.
Так саме розбронювання про це і говорить. Ми ж внесли зміни до законодавства, кажемо: розброньовано, контракт на рік, відпрацював, поїхав інший.
Питання розбронювання — це питання прозорості того, кого розбронюють.
Давайте за конкурсом будемо розброньовувати? Є лікарня, в якій ми розуміємо, які профілі надання допомоги, і є запит від Міністерства оборони про спеціальності, які потрібні для війська зараз, на конкретний момент поповнення. У лікарні можуть бути п'ять травматологів, два хірурги. То ми з цієї лікарні кого повинні забрати? Одного хірурга чи одного травматолога?
Лікарі хочуть справедливої, прозорої системи.
Коли лікарі це озвучують, вони військовозобов'язані за законом. Сьогодні працюють, надають меддопомогу. Сьогодні країна воює. Якщо ми будемо розводити дискусії навколо цього — це проблема.
Ми забронювали, щоб не ловили на блокпостах, не забирали в частини, потім бачили: «О, лікар, треба відпускати, бо він не може бути в стрілецькій, тільки за бажанням, він тільки в медичну практику». Тому отримали всі бронювання. Далі на розбронювання є запит. Прислали нам на 1000 осіб, ми подивилися, раціонально розпланували, передали на областях, подивилися по лікарнях, десь у якійсь лікарні заберуть більше, у якійсь менше. І тут лишається: «Давайте прозоро, давайте ще за конкурсами».
Навіть не про конкурс, це про чіткі критерії.
А до цього були чіткі критерії?
То, може, пора їх зробити?
Кого? Чого? Умовно, потрібен хірург. Ми розуміємо, що в Київській області є команда хірургів, яка фінансово не забезпечує це відділення, тобто вони рано чи пізно будуть закриватись. Чому ми не можемо там взяти хірурга? Зараз будемо виписувати конкурс, індикатори, ще щось. Це дурня. Хотілось би, щоб було бажання людей претендувати в цю тисячу, яку запросило Міноборони, щоб ми казали, кого допускаємо, хто піде в лави Збройних сил.
Мені теж дуже хочеться, щоб у нас бронювання і мобілізація не були питаннями покарання, бо служба — це честь.
І я також. Готовий про це дискутувати.
Яка у вас взаємодія із системою військової медицини?
Повна.
Чи розумієте стратегічно, скільки медиків приблизно потрібно буде, на який час, як це все суміщатиметься — система військова і цивільна. Ви кажете, що у вас повна взаємодія. А можна її суперкоротко пояснити, як стратегічно цивільна система буде рухатися разом з військовою, наприклад, у питанні взаємозамінності лікарів.
Взаємозамінність лікарів — ми сказали тільки про тих, хто призивається і потрапляє у військові шпиталі, польові хірургічні бригади, потенційно на стабілізаційні пункти.
Десь 80 % усіх військовополонених лікуються в цивільній системі. Ми забираємо і лікуємо тут, реабілітуємо і повертаємо або в стрій, або в суспільство людей, які захищають.
Чи ви розумієте, яка загалом потреба лікарів у війську?
Звичайно.
Цифр ніде не було.
Цифр не комунікують, щоб ворог їх не використовував. У нас є запит від Міноборони — першочергова потреба, яка повинна бути закрита лікарями. Ця потреба вже спущена вниз, зібрані персональні списки, віддали Міноборони. Іде процес розбронювання, будуть контракти, піде процес потенційної ротації або заповнення вакансій рік на рік.
Знаю безпосередньо керівників кожного шпиталю, командувача Медичних сил і всіх, хто працює в командуванні. По лінії фронту всі лікарні знаю. Віддалені шпиталі знаю.
Останнє, бо ми вичерпали свою годину. Ми говорили про болі лікарів. А закінчу болями міністра. Які у вас найбільші болі в медичній системі?
Найбільший біль у мене, коли розумієш, що є всі можливості надати меддопомогу людині якісну, ефективну й безоплатну, але її пускають по великому колу, щоб вона щось зробила, або купила якісь ліки, з яких потенційно можуть повернути кешбек, або оплатила роботу лікарю. І просто опускаються руки.
Вони не опустилися, але опускаються. Доводиться інколи підвищувати голос. Тебе сприймають як людину з іншого світу. Але коли ти реально бачиш, що це можна зробити — це треба робити. З цим доводиться боротися. Це неприємна річ, але я впевнений, що таких не більшість. Лікарі в нас професіонали, людяні, роблять усе, що повинні. Ми живемо у важкі часи. І досить сильно емоційно всі виснажені. Багато потребують психологічної підтримки. Ми один від одного маємо величезні очікування.
Більше людяності один до одного, пацієнта до лікаря, лікаря до пацієнта. У системі можна знайти правильний шлях руху, і задоволення отримати, і чітко визначити проблемні місця. Вони будуть у кожного різні, але їх можна системно вирішити. І як показує практика, де об'єднуємося всі: пацієнти, менеджер, лікарня — вирішується на раз-два.